Ogłoszenie nr 500234882-N-2018 z dnia 01-10-2018 r.

Powiatowy Zakład Opieki Zdrowotnej: Dostawa produktów medycznych używanych w pracowni endoskopowej Powiatowego Zakładu Opieki Zdrowotnej z siedzibą w Starachowicach
OGŁOSZENIE O UDZIELENIU ZAMÓWIENIA - Dostawy

Zamieszczanie ogłoszenia:

obowiązkowe

Ogłoszenie dotyczy:

zamówienia publicznego

Zamówienie dotyczy projektu lub programu współfinansowanego ze środków Unii Europejskiej

nie

Zamówienie było przedmiotem ogłoszenia w Biuletynie Zamówień Publicznych:

tak
Numer ogłoszenia: 588865-N-2018

Ogłoszenie o zmianie ogłoszenia zostało zamieszczone w Biuletynie Zamówień Publicznych:

tak
Numer ogłoszenia: 500168272-N-2018

SEKCJA I: ZAMAWIAJĄCY

I. 1) NAZWA I ADRES:

Powiatowy Zakład Opieki Zdrowotnej, Krajowy numer identyfikacyjny 29114175200000, ul. ul. Radomska 70, 27200 Starachowice, woj. świętokrzyskie, państwo Polska, tel. 041 2745202 w. 182, e-mail pzozstarachowice.zp@interia.pl, faks 412 746 158.
Adres strony internetowej (url): http://zoz.starachowice.sisco.info/

I.2) RODZAJ ZAMAWIAJĄCEGO:

Podmiot prawa publicznego

SEKCJA II: PRZEDMIOT ZAMÓWIENIA

II.1) Nazwa nadana zamówieniu przez zamawiającego:

Dostawa produktów medycznych używanych w pracowni endoskopowej Powiatowego Zakładu Opieki Zdrowotnej z siedzibą w Starachowicach

Numer referencyjny(jeżeli dotyczy):

P/27/06/2018/END

II.2) Rodzaj zamówienia:

Dostawy

II.3) Krótki opis przedmiotu zamówienia (wielkość, zakres, rodzaj i ilość dostaw, usług lub robót budowlanych lub określenie zapotrzebowania i wymagań ) a w przypadku partnerstwa innowacyjnego - określenie zapotrzebowania na innowacyjny produkt, usługę lub roboty budowlane:

Przedmiotem zamówienia jest dostawa produktów medycznych używanych w pracowni endoskopowej Powiatowego Zakładu Opieki Zdrowotnej z siedzibą w Starachowicach ul. Radomskiej 70 ujętych w pakietach w ilościach uzależnionych od bieżącego zapotrzebowania wynikającego z działalności leczniczej. W załączeniu wykaz wyrobów (załącznik nr 6 do SIWZ) z opisem wymagań minimalnych i ilość przewidywanego zużycia w okresie 12 miesięcy.

II.4) Informacja o częściach zamówienia:
Zamówienie było podzielone na części:

tak

II.5) Główny Kod CPV: 33140000-3

SEKCJA III: PROCEDURA

III.1) TRYB UDZIELENIA ZAMÓWIENIA

Przetarg nieograniczony

III.2) Ogłoszenie dotyczy zakończenia dynamicznego systemu zakupów

nie

III.3) Informacje dodatkowe:

SEKCJA IV: UDZIELENIE ZAMÓWIENIA

CZĘŚĆ NR: 1 NAZWA: Pakiet nr 1
IV.1) DATA UDZIELENIA ZAMÓWIENIA: 28/08/2018 IV.2) Całkowita wartość zamówienia Wartość bez VAT 2500.00 Waluta PLN IV.3) INFORMACJE O OFERTACH Liczba otrzymanych ofert: 5 w tym: liczba otrzymanych ofert od małych i średnich przedsiębiorstw: 5 liczba otrzymanych ofert od wykonawców z innych państw członkowskich Unii Europejskiej: 0 liczba otrzymanych ofert od wykonawców z państw niebędących członkami Unii Europejskiej: 0 liczba ofert otrzymanych drogą elektroniczną: 0 IV.4) LICZBA ODRZUCONYCH OFERT: 0 IV.5) NAZWA I ADRES WYKONAWCY, KTÓREMU UDZIELONO ZAMÓWIENIA Zamówienie zostało udzielone wykonawcom wspólnie ubiegającym się o udzielenie: nie Nazwa wykonawcy: Boston Scientific Polska Sp. z o.o. Email wykonawcy: tomasz.sewerynek@bsci.com Adres pocztowy: Al. Jana Pawła II 22 Kod pocztowy: 00-133 Miejscowość: Warszawa Kraj/woj.: mazowieckie Wykonawca jest małym/średnim przedsiębiorcą: tak Wykonawca pochodzi z innego państwa członkowskiego Unii Europejskiej: nie Wykonawca pochodzi z innego państwa nie będącego członkiem Unii Europejskiej: nie IV.6) INFORMACJA O CENIE WYBRANEJ OFERTY/ WARTOŚCI ZAWARTEJ UMOWY ORAZ O OFERTACH Z NAJNIŻSZĄ I NAJWYŻSZĄ CENĄ/KOSZTEM Cena wybranej oferty/wartość umowy 1188.00 Oferta z najniższą ceną/kosztem 1188.00 Oferta z najwyższą ceną/kosztem 3240.00 Waluta: PLN IV.7) Informacje na temat podwykonawstwa Wykonawca przewiduje powierzenie wykonania części zamówienia podwykonawcy/podwykonawcom nie Wartość lub procentowa część zamówienia, jaka zostanie powierzona podwykonawcy lub podwykonawcom: IV.8) Informacje dodatkowe:
CZĘŚĆ NR: 2 NAZWA: Pakiet nr 2
IV.1) DATA UDZIELENIA ZAMÓWIENIA: 28/08/2018 IV.2) Całkowita wartość zamówienia Wartość bez VAT 32000.00 Waluta PLN IV.3) INFORMACJE O OFERTACH Liczba otrzymanych ofert: 5 w tym: liczba otrzymanych ofert od małych i średnich przedsiębiorstw: 5 liczba otrzymanych ofert od wykonawców z innych państw członkowskich Unii Europejskiej: 0 liczba otrzymanych ofert od wykonawców z państw niebędących członkami Unii Europejskiej: 0 liczba ofert otrzymanych drogą elektroniczną: 0 IV.4) LICZBA ODRZUCONYCH OFERT: 1 IV.5) NAZWA I ADRES WYKONAWCY, KTÓREMU UDZIELONO ZAMÓWIENIA Zamówienie zostało udzielone wykonawcom wspólnie ubiegającym się o udzielenie: nie Nazwa wykonawcy: VARIMED Sp. z o.o. Email wykonawcy: varimed@varimed.pl Adres pocztowy: ul. T. Kościuszki 115/4U Kod pocztowy: 50-442 Miejscowość: Wrocław Kraj/woj.: dolnośląskie Wykonawca jest małym/średnim przedsiębiorcą: tak Wykonawca pochodzi z innego państwa członkowskiego Unii Europejskiej: nie Wykonawca pochodzi z innego państwa nie będącego członkiem Unii Europejskiej: nie IV.6) INFORMACJA O CENIE WYBRANEJ OFERTY/ WARTOŚCI ZAWARTEJ UMOWY ORAZ O OFERTACH Z NAJNIŻSZĄ I NAJWYŻSZĄ CENĄ/KOSZTEM Cena wybranej oferty/wartość umowy 26352.00 Oferta z najniższą ceną/kosztem 26352.00 Oferta z najwyższą ceną/kosztem 30240.00 Waluta: PLN IV.7) Informacje na temat podwykonawstwa Wykonawca przewiduje powierzenie wykonania części zamówienia podwykonawcy/podwykonawcom nie Wartość lub procentowa część zamówienia, jaka zostanie powierzona podwykonawcy lub podwykonawcom: IV.8) Informacje dodatkowe:
CZĘŚĆ NR: 3 NAZWA: Pakiet nr 3
IV.1) DATA UDZIELENIA ZAMÓWIENIA: 28/08/2018 IV.2) Całkowita wartość zamówienia Wartość bez VAT 42000.00 Waluta PLN IV.3) INFORMACJE O OFERTACH Liczba otrzymanych ofert: 4 w tym: liczba otrzymanych ofert od małych i średnich przedsiębiorstw: 4 liczba otrzymanych ofert od wykonawców z innych państw członkowskich Unii Europejskiej: 0 liczba otrzymanych ofert od wykonawców z państw niebędących członkami Unii Europejskiej: 0 liczba ofert otrzymanych drogą elektroniczną: 0 IV.4) LICZBA ODRZUCONYCH OFERT: 1 IV.5) NAZWA I ADRES WYKONAWCY, KTÓREMU UDZIELONO ZAMÓWIENIA Zamówienie zostało udzielone wykonawcom wspólnie ubiegającym się o udzielenie: nie Nazwa wykonawcy: POLYMED Tomasz Idźkowski Email wykonawcy: polymed@polymed.pl Adres pocztowy: ul. Żeromskiego 45 Kod pocztowy: 01-882 Miejscowość: Warszawa Kraj/woj.: mazowieckie Wykonawca jest małym/średnim przedsiębiorcą: tak Wykonawca pochodzi z innego państwa członkowskiego Unii Europejskiej: nie Wykonawca pochodzi z innego państwa nie będącego członkiem Unii Europejskiej: nie IV.6) INFORMACJA O CENIE WYBRANEJ OFERTY/ WARTOŚCI ZAWARTEJ UMOWY ORAZ O OFERTACH Z NAJNIŻSZĄ I NAJWYŻSZĄ CENĄ/KOSZTEM Cena wybranej oferty/wartość umowy 25272.00 Oferta z najniższą ceną/kosztem 25272.00 Oferta z najwyższą ceną/kosztem 46008.00 Waluta: PLN IV.7) Informacje na temat podwykonawstwa Wykonawca przewiduje powierzenie wykonania części zamówienia podwykonawcy/podwykonawcom nie Wartość lub procentowa część zamówienia, jaka zostanie powierzona podwykonawcy lub podwykonawcom: IV.8) Informacje dodatkowe:
CZĘŚĆ NR: 4 NAZWA: Pakiet nr 4
Postępowanie / część zostało unieważnione tak Należy podać podstawę i przyczynę unieważnienia postępowania: Zamawiający na podstawie art. 93 ust. 1 pkt 1 uPZP unieważnia postępowanie w zakresie pakietu nr 4 – nie złożono żadnej oferty niepodlegającej odrzuceniu.
CZĘŚĆ NR: 5 NAZWA: Pakiet nr 5
IV.1) DATA UDZIELENIA ZAMÓWIENIA: 28/08/2018 IV.2) Całkowita wartość zamówienia Wartość bez VAT 4500.00 Waluta PLN IV.3) INFORMACJE O OFERTACH Liczba otrzymanych ofert: 2 w tym: liczba otrzymanych ofert od małych i średnich przedsiębiorstw: 2 liczba otrzymanych ofert od wykonawców z innych państw członkowskich Unii Europejskiej: 0 liczba otrzymanych ofert od wykonawców z państw niebędących członkami Unii Europejskiej: 0 liczba ofert otrzymanych drogą elektroniczną: 0 IV.4) LICZBA ODRZUCONYCH OFERT: 0 IV.5) NAZWA I ADRES WYKONAWCY, KTÓREMU UDZIELONO ZAMÓWIENIA Zamówienie zostało udzielone wykonawcom wspólnie ubiegającym się o udzielenie: nie Nazwa wykonawcy: POLYMED Tomasz Idźkowski Email wykonawcy: polymed@polymed.pl Adres pocztowy: ul. Żeromskiego 45 Kod pocztowy: 01-882 Miejscowość: Warszawa Kraj/woj.: mazowieckie Wykonawca jest małym/średnim przedsiębiorcą: tak Wykonawca pochodzi z innego państwa członkowskiego Unii Europejskiej: nie Wykonawca pochodzi z innego państwa nie będącego członkiem Unii Europejskiej: nie IV.6) INFORMACJA O CENIE WYBRANEJ OFERTY/ WARTOŚCI ZAWARTEJ UMOWY ORAZ O OFERTACH Z NAJNIŻSZĄ I NAJWYŻSZĄ CENĄ/KOSZTEM Cena wybranej oferty/wartość umowy 2160.00 Oferta z najniższą ceną/kosztem 2160.00 Oferta z najwyższą ceną/kosztem 2268.00 Waluta: PLN IV.7) Informacje na temat podwykonawstwa Wykonawca przewiduje powierzenie wykonania części zamówienia podwykonawcy/podwykonawcom nie Wartość lub procentowa część zamówienia, jaka zostanie powierzona podwykonawcy lub podwykonawcom: IV.8) Informacje dodatkowe:
CZĘŚĆ NR: 6 NAZWA: Pakiet nr 6
IV.1) DATA UDZIELENIA ZAMÓWIENIA: 28/08/2018 IV.2) Całkowita wartość zamówienia Wartość bez VAT 10000.00 Waluta PLN IV.3) INFORMACJE O OFERTACH Liczba otrzymanych ofert: 6 w tym: liczba otrzymanych ofert od małych i średnich przedsiębiorstw: 6 liczba otrzymanych ofert od wykonawców z innych państw członkowskich Unii Europejskiej: 0 liczba otrzymanych ofert od wykonawców z państw niebędących członkami Unii Europejskiej: 0 liczba ofert otrzymanych drogą elektroniczną: 0 IV.4) LICZBA ODRZUCONYCH OFERT: 1 IV.5) NAZWA I ADRES WYKONAWCY, KTÓREMU UDZIELONO ZAMÓWIENIA Zamówienie zostało udzielone wykonawcom wspólnie ubiegającym się o udzielenie: nie Nazwa wykonawcy: VARIMED Sp. z o.o. Email wykonawcy: varimed@varimed.pl Adres pocztowy: ul. T. Kościuszki 115/4U Kod pocztowy: 50-442 Miejscowość: Wrocław Kraj/woj.: dolnośląskie Wykonawca jest małym/średnim przedsiębiorcą: tak Wykonawca pochodzi z innego państwa członkowskiego Unii Europejskiej: nie Wykonawca pochodzi z innego państwa nie będącego członkiem Unii Europejskiej: nie IV.6) INFORMACJA O CENIE WYBRANEJ OFERTY/ WARTOŚCI ZAWARTEJ UMOWY ORAZ O OFERTACH Z NAJNIŻSZĄ I NAJWYŻSZĄ CENĄ/KOSZTEM Cena wybranej oferty/wartość umowy 7560.00 Oferta z najniższą ceną/kosztem 7560.00 Oferta z najwyższą ceną/kosztem 21600.00 Waluta: PLN IV.7) Informacje na temat podwykonawstwa Wykonawca przewiduje powierzenie wykonania części zamówienia podwykonawcy/podwykonawcom nie Wartość lub procentowa część zamówienia, jaka zostanie powierzona podwykonawcy lub podwykonawcom: IV.8) Informacje dodatkowe:
CZĘŚĆ NR: 7 NAZWA: Pakiet nr 7
IV.1) DATA UDZIELENIA ZAMÓWIENIA: 28/08/2018 IV.2) Całkowita wartość zamówienia Wartość bez VAT 14000.00 Waluta PLN IV.3) INFORMACJE O OFERTACH Liczba otrzymanych ofert: 1 w tym: liczba otrzymanych ofert od małych i średnich przedsiębiorstw: 1 liczba otrzymanych ofert od wykonawców z innych państw członkowskich Unii Europejskiej: 0 liczba otrzymanych ofert od wykonawców z państw niebędących członkami Unii Europejskiej: 0 liczba ofert otrzymanych drogą elektroniczną: 0 IV.4) LICZBA ODRZUCONYCH OFERT: 0 IV.5) NAZWA I ADRES WYKONAWCY, KTÓREMU UDZIELONO ZAMÓWIENIA Zamówienie zostało udzielone wykonawcom wspólnie ubiegającym się o udzielenie: nie Nazwa wykonawcy: Boston Scientific Polska Sp. z o.o. Email wykonawcy: tomasz.sewerynek@bsci.com Adres pocztowy: Al. Jana Pawła II 22 Kod pocztowy: 00-133 Miejscowość: Warszawa Kraj/woj.: mazowieckie Wykonawca jest małym/średnim przedsiębiorcą: tak Wykonawca pochodzi z innego państwa członkowskiego Unii Europejskiej: nie Wykonawca pochodzi z innego państwa nie będącego członkiem Unii Europejskiej: nie IV.6) INFORMACJA O CENIE WYBRANEJ OFERTY/ WARTOŚCI ZAWARTEJ UMOWY ORAZ O OFERTACH Z NAJNIŻSZĄ I NAJWYŻSZĄ CENĄ/KOSZTEM Cena wybranej oferty/wartość umowy 17928.00 Oferta z najniższą ceną/kosztem 17928.00 Oferta z najwyższą ceną/kosztem 17928.00 Waluta: PLN IV.7) Informacje na temat podwykonawstwa Wykonawca przewiduje powierzenie wykonania części zamówienia podwykonawcy/podwykonawcom nie Wartość lub procentowa część zamówienia, jaka zostanie powierzona podwykonawcy lub podwykonawcom: IV.8) Informacje dodatkowe:
CZĘŚĆ NR: 8 NAZWA: Pakiet nr 8
IV.1) DATA UDZIELENIA ZAMÓWIENIA: 28/08/2018 IV.2) Całkowita wartość zamówienia Wartość bez VAT 3800.00 Waluta PLN IV.3) INFORMACJE O OFERTACH Liczba otrzymanych ofert: 1 w tym: liczba otrzymanych ofert od małych i średnich przedsiębiorstw: 1 liczba otrzymanych ofert od wykonawców z innych państw członkowskich Unii Europejskiej: 0 liczba otrzymanych ofert od wykonawców z państw niebędących członkami Unii Europejskiej: 0 liczba ofert otrzymanych drogą elektroniczną: 0 IV.4) LICZBA ODRZUCONYCH OFERT: 0 IV.5) NAZWA I ADRES WYKONAWCY, KTÓREMU UDZIELONO ZAMÓWIENIA Zamówienie zostało udzielone wykonawcom wspólnie ubiegającym się o udzielenie: nie Nazwa wykonawcy: Erbe Polska Sp. z o.o. Email wykonawcy: sales@erbe.pl Adres pocztowy: Al. Rzeczypospolitej 14 lok 2.8 Kod pocztowy: 02-972 Miejscowość: Warszawa Kraj/woj.: mazowieckie Wykonawca jest małym/średnim przedsiębiorcą: tak Wykonawca pochodzi z innego państwa członkowskiego Unii Europejskiej: nie Wykonawca pochodzi z innego państwa nie będącego członkiem Unii Europejskiej: nie IV.6) INFORMACJA O CENIE WYBRANEJ OFERTY/ WARTOŚCI ZAWARTEJ UMOWY ORAZ O OFERTACH Z NAJNIŻSZĄ I NAJWYŻSZĄ CENĄ/KOSZTEM Cena wybranej oferty/wartość umowy 3510.00 Oferta z najniższą ceną/kosztem 3510.00 Oferta z najwyższą ceną/kosztem 3510.00 Waluta: PLN IV.7) Informacje na temat podwykonawstwa Wykonawca przewiduje powierzenie wykonania części zamówienia podwykonawcy/podwykonawcom nie Wartość lub procentowa część zamówienia, jaka zostanie powierzona podwykonawcy lub podwykonawcom: IV.8) Informacje dodatkowe:
CZĘŚĆ NR: 9 NAZWA: Pakiet nr 9
IV.1) DATA UDZIELENIA ZAMÓWIENIA: 28/08/2018 IV.2) Całkowita wartość zamówienia Wartość bez VAT 7000.00 Waluta PLN IV.3) INFORMACJE O OFERTACH Liczba otrzymanych ofert: 4 w tym: liczba otrzymanych ofert od małych i średnich przedsiębiorstw: 4 liczba otrzymanych ofert od wykonawców z innych państw członkowskich Unii Europejskiej: 0 liczba otrzymanych ofert od wykonawców z państw niebędących członkami Unii Europejskiej: 0 liczba ofert otrzymanych drogą elektroniczną: 0 IV.4) LICZBA ODRZUCONYCH OFERT: 2 IV.5) NAZWA I ADRES WYKONAWCY, KTÓREMU UDZIELONO ZAMÓWIENIA Zamówienie zostało udzielone wykonawcom wspólnie ubiegającym się o udzielenie: nie Nazwa wykonawcy: POLYMED Tomasz Idźkowski Email wykonawcy: polymed@polymed.pl Adres pocztowy: ul. Żeromskiego 45 Kod pocztowy: 01-882 Miejscowość: Warszawa Kraj/woj.: mazowieckie Wykonawca jest małym/średnim przedsiębiorcą: tak Wykonawca pochodzi z innego państwa członkowskiego Unii Europejskiej: nie Wykonawca pochodzi z innego państwa nie będącego członkiem Unii Europejskiej: nie IV.6) INFORMACJA O CENIE WYBRANEJ OFERTY/ WARTOŚCI ZAWARTEJ UMOWY ORAZ O OFERTACH Z NAJNIŻSZĄ I NAJWYŻSZĄ CENĄ/KOSZTEM Cena wybranej oferty/wartość umowy 6480.00 Oferta z najniższą ceną/kosztem 6480.00 Oferta z najwyższą ceną/kosztem 10800.00 Waluta: PLN IV.7) Informacje na temat podwykonawstwa Wykonawca przewiduje powierzenie wykonania części zamówienia podwykonawcy/podwykonawcom nie Wartość lub procentowa część zamówienia, jaka zostanie powierzona podwykonawcy lub podwykonawcom: IV.8) Informacje dodatkowe:
CZĘŚĆ NR: 10 NAZWA: Pakiet nr 10
Postępowanie / część zostało unieważnione tak Należy podać podstawę i przyczynę unieważnienia postępowania: Zamawiający na podstawie art. 93 ust. 1 pkt 1 uPZP unieważnia postępowanie w zakresie pakietu nr 10 – nie złożono żadnej oferty niepodlegającej odrzuceniu.
CZĘŚĆ NR: 11 NAZWA: Pakiet nr 11
IV.1) DATA UDZIELENIA ZAMÓWIENIA: 28/08/2018 IV.2) Całkowita wartość zamówienia Wartość bez VAT 9000.00 Waluta PLN IV.3) INFORMACJE O OFERTACH Liczba otrzymanych ofert: 6 w tym: liczba otrzymanych ofert od małych i średnich przedsiębiorstw: 6 liczba otrzymanych ofert od wykonawców z innych państw członkowskich Unii Europejskiej: 0 liczba otrzymanych ofert od wykonawców z państw niebędących członkami Unii Europejskiej: 0 liczba ofert otrzymanych drogą elektroniczną: 0 IV.4) LICZBA ODRZUCONYCH OFERT: 1 IV.5) NAZWA I ADRES WYKONAWCY, KTÓREMU UDZIELONO ZAMÓWIENIA Zamówienie zostało udzielone wykonawcom wspólnie ubiegającym się o udzielenie: nie Nazwa wykonawcy: SINMED Sp. z o.o. Email wykonawcy: biuro@sinmed.pl Adres pocztowy: ul. Toszecka 6 Kod pocztowy: 44-100 Miejscowość: Gliwice Kraj/woj.: śląskie Wykonawca jest małym/średnim przedsiębiorcą: tak Wykonawca pochodzi z innego państwa członkowskiego Unii Europejskiej: nie Wykonawca pochodzi z innego państwa nie będącego członkiem Unii Europejskiej: nie IV.6) INFORMACJA O CENIE WYBRANEJ OFERTY/ WARTOŚCI ZAWARTEJ UMOWY ORAZ O OFERTACH Z NAJNIŻSZĄ I NAJWYŻSZĄ CENĄ/KOSZTEM Cena wybranej oferty/wartość umowy 6156.00 Oferta z najniższą ceną/kosztem 6156.00 Oferta z najwyższą ceną/kosztem 11340.00 Waluta: PLN IV.7) Informacje na temat podwykonawstwa Wykonawca przewiduje powierzenie wykonania części zamówienia podwykonawcy/podwykonawcom nie Wartość lub procentowa część zamówienia, jaka zostanie powierzona podwykonawcy lub podwykonawcom: IV.8) Informacje dodatkowe:

IV.9) UZASADNIENIE UDZIELENIA ZAMÓWIENIA W TRYBIE NEGOCJACJI BEZ OGŁOSZENIA, ZAMÓWIENIA Z WOLNEJ RĘKI ALBO ZAPYTANIA O CENĘ

IV.9.1) Podstawa prawna

Postępowanie prowadzone jest w trybie na podstawie art. ustawy Pzp.

IV.9.2) Uzasadnienie wyboru trybu

Należy podać uzasadnienie faktyczne i prawne wyboru trybu oraz wyjaśnić, dlaczego udzielenie zamówienia jest zgodne z przepisami.

/-/ Dyrektor PZOZ w Starachowicach

…………………………….

podpis osoby upoważnionej